Τα φάρμακα για την απώλεια βάρους έχουν μακρά ιστορία, ενώ σήμερα φάρμακα για τον διαβήτη βοηθούν στο αδυνάτισμα μέχρι 10% του βάρους χωρίς κόπο. Πόσο ασφαλείς είναι όμως αυτές οι πρακτικές;
Ένα από τα πιο σημαντικά προβλήματα της δημόσιας υγείας στον αναπτυγμένο και αναπτυσσόμενο κόσμο αποτελεί η παχυσαρκία. Η παχυσαρκία που ορίζεται ως Δείκτης Μάζας Σώματος (ΔΜΣ)30 kg/ m^2, είναι η υπερβολική συσσώρευση λίπους στο σώμα που είναι πιθανό να επιφέρει αρνητικές επιπτώσεις στην υγεία, όπως μεταβολικές, ενδοκρινικές και ψυχολογικές. Είναι ένα χρόνιο και πολυπαραγοντικό νόσημα που συνδέεται και με άλλα χρόνια νοσήματα όπως ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2 και η δυσλιπιδαιμία, αποτελώντας έτσι σημαντικό παράγοντα νοσηρότητας και θνησιμότητας.
Έτσι, γίνεται αντιληπτό ότι είναι επιτακτική η ανάγκη για την αντιμετώπιση αυτού του καίριου προβλήματος. Ένα από τα γνωρίσματα της ανθρώπινης συμπεριφοράς είναι η επιδίωξη του γρήγορου και εύκολου τρόπου που οδηγεί στην επίτευξη συγκεκριμένου, κάθε φορά, στόχου. Όπως είναι αναμενόμενο, αυτό φαίνεται και στην προσπάθεια απώλειας βάρους. Συγκεκριμένα, 1 στους 3 υπέρβαρους ή παχύσαρκους ασθενείς, χρησιμοποιεί συμπληρώματα διατροφής για να αδυνατίσει, θέτοντας σε δεύτερη θέση την τροποποίηση των καθημερινών του συνηθειών μέσω της δίαιτας και της άσκησης. Είναι σαφές ότι η απώλεια κιλών μέσω χαπιών/φαρμάκων αδυνατίσματος μαγνητίζει και το εμπορικό ενδιαφέρον, καθως η ιδέα της επίτευξης με λιγότερο κόπο του επιθυμητού σωματικού βάρους δεν μπορεί να μην είναι καθηλωτικά ελκυστική. Ωστόσο, προτού προβληματιστούμε για τα φάρμακα που εμφανίζονται σήμερα, ενδιαφέρον έχει μία αναδρομή στην πρόσφατη ιστορία, που όπως θα φανεί παρακάτω, δεν προσφέρει ελεύθερη πρόσβαση σε ισχυρισμούς ασφαλείας.
Η προσπάθεια για γρήγορη απώλεια βάρους μεσω φαρμακοθεραπείας, είχε ξεκινήσει ήδη στη δεκαετία του 80’ και του 90’ με τα εξαιρετικά δημοφιλή αλκαλοειδή εφεδρίνης. Τα τελευταία προέρχονται από την Ephedra Sinica ή όπως είναι γνωστό στην Κίνα ‘Μα Χουανγκ’, ένα βότανο που παράγεται στην Ασία. Σε σύγκριση με άλλα παράγωγα της «εφέδρας», η εφεδρίνη περιέχει τις μεγαλύτερες συγκεντρώσεις αλκαλοειδών, στα οποία οφείλονται οι ευεργετικές ιδιότητες της, σχετικά με την απώλεια βάρους. Επίσης, ένα αλκαλοειδές της εφέδρας με παρόμοιες ιδιότητες θεωρούταν η ψευδοεφεδρίνη. Η εφεδρίνη σε συνδυασμό με καφεΐνη έχει φανεί ότι ενισχύει το μεταβολισμό, αυξάνει τη θερμογένεση και την καύση του λίπους, γι’ αυτό ο συνδυασμός αυτός χρησιμοποιούταν ευρέως μεταξύ αθλητών. Τα αλκαλοειδή εφεδρίνης και ψευδοεφεδρίνης ενεργοποιούν το Συμπαθητικό Νευρικό Σύστημα διεγείροντας τους αδρενεργικούς υποδοχείς σε όλο το σώμα και επιπλέον επηρεάζουν έμμεσα ή άμεσα το Κεντρικό Νευρικό Σύστημα (ΚΝΣ), αυξάνουν το ρυθμό της καρδιάς και προωθούν τη θερμιδική δαπάνη συμβάλλοντας με αυτόν τον τρόπο στην απώλεια βάρους.. Ιδιαίτερο ενδιαφέρον έχει ότι στην αρχή, οι πρώτες μελέτες για την εφεδρίνη δεν έδειξαν σοβαρές παρενέργειες, αλλά ελαφρά συμπτώματα, όπως ξηρότητα στο στόμα ή μέτρια κόπωση. Ωστόσο με την διαδεδομένη χρήση της και τις συνεχιζόμενες κλινικές μελέτες παρατηρήθηκε ότι μη ελεγχόμενη λήψη της οδηγούσε σε υπέρταση, νευρολογικά προβλήματα, όπως ζαλάδες, τρέμουλο, ψύχωση αυπνία και επιπλέον καρδιολογικά προβλήματα όπως ταχυκαρδία, ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο και έμφραγμα του μυοκαρδίου. Έτσι, το 2004 ο Οργανισμός Τροφίμων και Φαρμάκων των Η.Π.Α (FDA) απαγόρευσε τα συμπληρώματα διατροφής που περιείχαν αλκαλοειδή εφεδρίνης.
Το 1979 ο Δρ. Michael Weintraub, καθηγητής Κλινικής Φαρμακολογίας στο Πανεπιστήμιο του Ρότσεστερ, δοκίμασε συνδυαστικά φενφλουραμίνη, ένα κατασταλτικό όρεξης με φαιντερμίνη, ένα είδος αμφεταμίνης, το γνωστό φάρμακο fen-phen. Ο Δρ. Michael Weintraub και οι συνεργάτες του πραγματοποίησαν μία τετραετή μελέτη, στην οποία συμμετείχαν 121 ασθενείς, τα 2/3 των οποίων ήταν γυναίκες. Κατά τη διάρκεια της μελέτης οι ασθενείς έπαιρναν fen-phen ή εικονικά χάπια (placebo). Στο τέλος της μελέτης οι ασθενείς που έπαιρναν fen-phen είχαν χάσει κατά μέσο όρο 30 κιλά. Έτσι κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι το fen-phen λειτουργεί ως ανασταλτικό όρεξης, μειώνοντας την πρόσληψη τροφής και συνεισφέροντας έτσι στην απώλεια βάρους. (Η μελέτη δημοσιεύτηκε το 1992 στο Clinical Pharmacology & Therapeutics). Έτσι, σύντομα το fen-phen θεωρήθηκε από πολλούς το «μαγικό χάπι» για την επιδημία της παχυσαρκίας και πολλοί ασθενείς προσέφεραν μεγάλα χρηματικά ποσά, προκειμένου ο ιατρός τους να τους δώσει το συγκεκριμένο χάπι. Λίγο αργότερα αντικαθίσταται η φενφλουραμόνη από τη δραστικότερη δεξφενφλουραμίνη. Η επιτροπή εμπειρογνώμων του FDA, κρίνει ότι οι μελέτες δείχνουν ασφάλεια του φαρμάκου κι έτσι εξακολουθεί η κυκλοφορία του. Ωστόσο, οι έρευνες που ακολούθησαν άλλαξαν τα δεδομένα. Το 1997 έρχεται η αρχή του τέλους για το fen-phen, όταν μία 30χρονη γυναίκα πεθαίνει από τη χρήση του φαρμάκου και γίνεται πρωτοσέλιδο στη Boston Herald. Έπειτα από το περιστατικό, ιατροί της Mayo Clinic αναφέρουν ότι επιπλέον 24 γυναίκες που λάμβαναν φενφλουραμίνη ή δεξφενφλουραμίνη ανέπτυξαν μία σπάνια ανωμαλία της καρδιακής βαλβίδας. O FDA τότε, ζήτησε από τους ιατρούς όλης της χώρας να αναφέρουν παρόμοια περιστατικά βαλβιδοπάθειας και γρήγορα συγκεντρώθηκαν πάνω από 100 κρούσματα. Τον ίδιο μήνα, 5 ανεξάρτητα ιατρικά κέντρα ανέφεραν στον FDA ότι είχαν συνολικά εξεταστεί 291 ασθενείς, κυρίως γυναίκες που έπαιρναν ένα από τα δύο φάρμακα και το 1/3 είχε κατεστραμμένες αορτικές ή μιτροειδείς βαλβίδες. Η Mayo Clinic διενέργησε τότε οργανωμένη μελέτη για τη σχέση του φαρμάκου με την πνευμονική ανεπάρκεια και δημοσίευσε τα συμπεράσματα στο NEJM (The New England Journal of Medicine). Η δημοσίευση αυτή προκάλεσε πλήθος καταγγελιών και ο FDA αφού εξέτασε τα συμπεράσματα κατέληξε ότι το fen-phen οδηγεί σε πνευμονική ανεπάρκεια και καρδιολογικά προβλήματα, με αποτέλεσμα το 1997 να απαγορεύσει την κυκλοφορία του. Η ένωση δικηγόρων της Αμερικής ζήτησε αποζημίωση από την America Home Products, τον διανομέα της φενφλουραμίνης και της δεξφενφλουραμίνης, ενώ την ίδια εποχή η Wyeth-Ayerst ανακοίνωσε ότι είχε διαθέσει 21,1 δισεκατομμύρια δολάρια για την κάλυψη του κόστους των αγωγών.
Λίγο αργότερα από το fen-phen, κάνει την εμφάνιση της η σιβουτραμίνη, με την εμπορική ονομασία Reductil. Τα φαρμακευτικά προϊόντα που περιείχαν σιβουτραμίνη είχαν λάβει άδεια κυκλοφορίας στην Ευρωπαϊκή Ένωση (ΕΕ) από το 1999. Η σιβουτραμίνη είναι ένα από του στόματος χορηγούμενο φάρμακο διαχείρισης βάρους. Φαίνεται ότι ο μηχανισμός δράσης της οφείλεται στους δραστικούς πρωτοταγείς και δευτεροταγείς μεταβολίτες αμίνης που προκαλούν φυσικές διεργασίες και οδηγούν σε ενίσχυση του κορεσμού και της θερμογένεσης αναστέλλοντας την επαναπρόσληψη σεροτονίνης, νοραδρεναλίνης και ντοπαμίνης. Οι αρχικές μελέτες έδειξαν αποτελεσματικότητα του φαρμάκου στην απώλεια βάρους και στη βελτίωση δεικτών υγείων, χωρίς σημαντικά ζητουμενα ανεπιθύμητων δράσεων. Ωστόσο, σε μια μελέτη φάνηκε ότι όταν η σιβουτραμίνη χορηγήθηκε για έως και 12 μήνες σε παχύσαρκους ασθενείς με ή χωρίς υπέρταση, αύξησε στατιστικά σημαντικά την αρτηριακή τους πίεση και τον καρδιακό ρυθμό. Τότε, η Επιτροπή Φαρμάκων για Ανθρώπινη Χρήση (CHMP) έκρινε ότι τα οφέλη παρέμεναν μεγαλύτερα από τους κινδύνους που είχαν αναφερθεί, ωστόσο ζήτησε τη διενέργεια της μελέτης SCOUT (Sibutramine Cardiovascular OUTcomes). Η μελέτη αυτή, που ξεκίνησε το 2002, περιλάμβανε περίπου 10.000 άτομα και διήρκησε 6 χρόνια, σύγκρινε τη σιβουτραμίνη με εικονικό φάρμακο και εξέτασε όχι μόνο την απώλεια βάρους αλλά και την εμφάνιση καρδιαγγειακών συμβάντων, όπως η καρδιακή προσβολή, το εγκεφαλικό επεισόδιο και η καρδιακή ανακοπή σε υπέρβαρους ή παχύσαρκους ασθενείς με γνωστή καρδιαγγειακή νόσο ή υψηλό κίνδυνο για αυτήν. Το 2009 η CHMP, εξετάζοντας τα συμπεράσματα από τη μελέτη SCOUT έκρινε ότι η σιβουτραμίνη αυξάνει σημαντικά τον κίνδυνο καρδιαγγειακών νοσημάτων, δηλαδή καρδιακής προσβολής και εγκεφαλικού επεισοδίου, σε ασθενείς με καρδιαγγειακή νόσο. Έτσι, η CHMP κατέληξε ότι τα οφέλη της σιβουτραμίνης δεν υπερτερούν των κινδύνων και το 2010 εισηγήθηκε την αναστολή των αδειών κυκλοφορίας των προϊόντων που περιείχαν σιβουτραμίνη και την απόσυρση της σε όλη την ΕΕ.
Το 2006 εγκρίθηκε στην Ευρώπη ένα ακόμη φάρμακο για την καταπολέμηση της παχυσαρκίας, με τη δραστική ουσία ριμοναμπάτη και το εμπορικό όνομα, Accomplia. Το συγκεκριμένο φάρμακο αποτελεί έναν εκλεκτικό ανταγωνιστή των υποδοχέων κανναβινοειδών-1 που μειώνει την όρεξη και λαμβάνεται ως συμπλήρωμα στη δίαιτα και την άσκηση για τη θεραπεία παχύσαρκων ασθενών ή υπέρβαρων ασθενών με σχετικούς παράγοντες κινδύνου, όπως διαβήτη τύπου 2 ή δυσλιπιδαιμία. Η Accomplia είχε διενεργήσει 4 μελέτες σε περίπου 7.000 υπέρβαρους και παχύσαρκους ασθενείς, οι οποίες έδειξαν ότι οι ασθενείς που λάμβαναν Accomplia έχασαν κατά μέσο όρο 4,9 κιλά περισσότερα από εκείνους που λάμβαναν το εικονικό φάρμακο και ότι το φάρμακο μείωσε επιπλέον τον κίνδυνο ανάκτησης βάρους. Από την αρχή της κυκλοφορίας του, ωστόσο, ήταν γνωστό ότι το Accomplia προκαλεί παρενέργειες ψυχιατρικής φύσης, κυρίως κατάθλιψη. Έπειτα από τη διάδοση του φαρμάκου και τις συνεχιζόμενες κλινικές δοκιμές η CHMP επιβεβαίωσε ότι υπήρχε κατά προσέγγιση διπλασιασμός του κινδύνου ψυχιατρικών διαταραχών σε παχύσαρκους ή υπέρβαρους ασθενείς συγκριτικά με όσους λάμβαναν το εικονικό φάρμακο και έκρινε ότι αυτές οι ψυχιατρικές διαταραχές εμφανίζονταν συχνότερα από ότι είχε υπολογιστεί στην αρχική αξιολόγηση της Accomplia. Τρία χρόνια μετά την κυκλοφορία του, το 2009, ο Ευρωπαϊκός Οργανισμός Φαρμάκων (ΕΜΕΑ) καταλήγει στο συμπέρασμα ότι τα οφέλη του Accomplia δεν υπερτερούν των κινδύνων των ψυχιατρικών παρενέργειών του, συμπεριλαμβανόμενης της αυτοκτονίας και το αποσύρει αναστέλλοντάς την άδεια κυκλοφορίας του σε ολόκληρη την ΕΕ. Αξιοσημείωτο είναι να αναφερθεί πως το συγκεκριμένο φάρμακο δεν ενέκρινε ποτέ ο FDA και έτσι δεν πήρε ποτέ άδεια κυκλοφορίας στην Αμερική.
Σήμερα, νέα φάρμακα υποσχόμενα απώλεια βάρους κάνουν την εμφάνιση τους. Ένα από αυτά αποτελεί το Saxenda, που εγκρίθηκε από το FDA το 2014 και επίσης έλαβε άδεια κυκλοφορίας σε ολόκληρη την ΕΕ από τον ΕΜΑ (Ευρωπαϊκός Οργανισμός Φαρμάκων) το 2015 και έχει ως δραστική ουσία τη λιραγλουτίδη (αγωνιστής υποδοχέα του γλυκανόμορφου πεπτιδίου 1 -GLP-1), συμβάλλοντας στην καθυστερημενη γαστρικη κένωση και στην καταστολή της ορεξης. Χορηγείται καθημερινά με υποδόρια ένεση, συμπληρωματικά με τη δίαιτα και την άσκηση, σε παχύσαρκους ασθενείς ή σε ασθενείς με ΔΜΣ > 27 και συνοσυρότητες που σχετίζονται με το βάρος, όπως η αρτηριακή πίεση, ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2 και η δυσλιπιδαιμία. Το Saxenda συγκρίθηκε με εικονικό φάρμακο, παράλληλα με δίαιτα και άσκηση, σε 5 κλινικές δοκιμές διάρκειας έως 56 εβδομάδων όπου συμμετείχαν 5.800 υπέρβαροι ή παχύσαρκοι ασθενείς. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι με 3mg ανά ημέρα οι ασθενείς μείωσαν το σωματικό τους βάρος κατά 7,5%, συγκριτικά με εκείνους που λάμβαναν εικονικό φάρμακο που μείωσαν το βάρος τους στο 2,3%. Ωστόσο, υπάρχουν ανησυχίες για την ασφάλεια της λιραγλουτίδης, οι οποίες αξίζει να αναφερθούν και να εξετάζονται διαρκώς, δεδομένου ότι πολλά φάρμακα, όπως τα προαναφερθέντα, στην αρχή δεν είχαν εκδηλώσει σημαντικούς κινδύνους, όμως στη συνέχεια αποσύρθηκαν λόγω της επικινδυνότητας τους. Οι ανησυχίες για την ασφάλεια της λιραγλουτίδης περιλαμβάνουν κυρίως θυρεοειδοπάθεια, οξεία νόσο χοληδόχου κύστης, οξεία παγκρεατίτιδα και αυξημένη καρδιακή συχνότητα. Το Saxenda έχει ‘boxed warning’, δηλαδή την αυστηρότερη προειδοποίηση για μία δυνητικά σοβαρή παρενέργεια που εκδίδεται από τον FDA, για καρκίνο του θυρεοειδούς. Έχει παρατηρηθεί πως η λιραγλουτίδη προκαλεί όγκους στα c κύτταρα του θυρεοειδούς αδένα σε αρουραίους και ποντίκια, όμως δεν είναι ακόμα γνωστό αν προκαλεί στον άνθρωπο όγκους στα c κύτταρα του θυρεοειδούς ή μυελικό καρκίνωμα του θυρεοειδούς. Ο μηχανισμός στηρίζεται στην ενεργοποίηση των c κυττάρων του θυρεοειδούς από τους αγωνιστές του υποδοχέα GLP-1, προκαλώντας απελευθέρωση καλσιτονίνης.
Ενώ, ακομα πιο πρόσφατα (Ιουνιος 2021) εγκρίθηκε ένα ακόμη φάρμακο η σεμαγλουτίδη, με την εμπορική ονομασία Ozempic. H σεμαγλουτίδη, είναι ένας μακράς δράσης αγωνιστής υποδοχέα GLP-1 και οι πρώτες μελέτες εδειξαν επίσης θετικά αποτελέσματα στην απωλεια βάρους, καθως κι αυτό δρα κατασταλτικά της όρεξης. Οι πιο συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες αφορούν σε διαταραχές του πεπτικού συστήματος όπως διάρροια, έμετο και ναυτία, ενώ σε ορισμένους ασθενείς παρατηρήθηκε οξεια παγκρεατιτιδα. Ωστόσο, είναι ακομα πολύ νωρις να κριθεί η αποτελεσματικότητα του φαρμάκου, καθως όπως αναφέρουν διακεκριμένοι επιστήμονες του χώρου, όπως ο Prof Keith Frayn, Emeritus Professor Human Metabolism από το University of Oxford και ο Prof Tom Sanders, Professor Emeritus of Nutrition and Dietetics από το King’s College London στην κριτική τους στο ‘Science Media Centre’ δεν είναι γνωστό τι συμβαίνει με την επαναπρόσληψη βάρους μακροπρόθεσμα, όταν σταματά η χορήγηση του φαρμάκου ή αν το φάρμακο θα ήταν αποτελεσματικό να ληφθεί για μικρότερη χρονική περίοδο. Η παράμετρος αυτή είναι ιδιαίτερης σημασίας, καθώς αποτελεί κοινή επιστημονική γνώση ότι το σημαντικότερο στον έλεγχο του βάρους και την αντιμετώπιση της παχυσαρκίας είναι η διατήρηση του απολεσθέντος βάρους.
Ένα ακόμα θέμα που πρέπει να συνυπολογιστεί στη φαρμακευτική αντιμετώπιση της παχυσαρκίας είναι ότι τέτοιου είδους προσεγγίσεις, συχνά αποπροσανατολίζουν τους ασθενείς και τους απομακρύνουν από τον πυρήνα της σωστής θεραπείας που είναι η αλλαγή στον τρόπο ζωής, η σωστή και ισορροπημένη διατροφή και η άσκηση. Αυτό συμβαίνει καθώς φυσικά είναι τρόπος περισσότερο χρονοβόρος που απαιτεί πειθαρχεία και συνέπεια. Ωστόσο, αποτελεί βασική προϋπόθεση προς την επίτευξη ενός συνολικά υγιεινού τρόπου ζωής. Η κρυφή αρχική σκέψη «μπορώ να τρώω ότι θέλω και να παίρνω το χάπι μου ή να κάνω την ένεση μου για να χάνω βάρος», σταδιακά γίνεται φανερό άλλοθι υπερφαγίας που μακροπρόθεσμα αποτελεί το μεγαλύτερο κίνδυνο για την υγεία.
Συμπερασματικά, παρακολουθώντας τη βιβλιογραφία και την εξέλιξη της επιστήμης, φαίνεται ότι οι επόμενες γενιές επιστημόνων θα έχουν κι άλλα εργαλεία στο οπλοστάσιο τους για την αντιμετώπιση της παχυσαρκίας, πχ διατροφογενετική, ή ίσως και κάποιο χάπι. Τα φάρμακα θα μπορούσαν να αποτελούν σημαντικό όπλο για όλους τους επιστήμονες υγείας (γιατροί, διαιτολόγοι, γυμναστές, ψυχολόγοι) που ασχολούνται με την αντιμετώπιση της παχυσαρκίας. Ωστόσο, το «παρελθόν» της ασφάλειας της φαρμακοθεραπείας μας κάνει επιφυλακτικούς. Με τα σημερινά δεδομένα ο πιο αποτελεσματικός κι ασφαλής τρόπος για τον έλεγχο βάρους, είναι η αλλαγή του τρόπου ζωής, η υιοθέτηση υγιεινών και ισορροπημένων διατροφικών επιλογών και η αύξηση της φυσικής δραστηριότητας.
*Δρ Αναστάσιος Παπαλαζάρου Διαιτολόγος – Διατροφολόγος πτυχιούχος και διδάκτορας του Τμήματος Επιστήμης Διαιτολογίας – Διατροφής του Χαροκοπείου Πανεπιστημίου – King’s College London Human Nutrition. www.drpapalazarou.gr
